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Krankenhaushygiene

Mit Inkrafttreten der Bremer Verordnung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen, kurz HygInfVO vom 27.03.2012, wurde im Bundesland Bremen die Durchführung von Krankenhaushygieneaudits eingeführt. Hierbei handelt es sich um ein bundesweit einmaliges Vorgehen, bei dem alle Krankenhäuser mindestens im Abstand von zwei Jahren umfassend hygienisch überprüft werden.

Ein Krankenhaushygieneaudit ist eine systemische Überprüfung durch das Gesundheitsamt, ob und in welcher Weise die Vorgaben aus dem Infektionsschutzgesetz (IfSG), der Bremer Verordnung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (HygInfVO) sowie des Bremer Krankenhausgesetzes (BremKrhG) umgesetzt werden. Ein Audit wird auf Grundlage der derzeit gültigen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführt.

Bei Begehungen geht man durch die Räume des Krankenhauses und achtet vor allem auf deren Ordnung und Sauberkeit. Ein Krankenhaushygieneaudit wird dagegen als Systemaudit durchgeführt, das heißt es erfolgt eine umfassende Beurteilung der einzelnen Elemente des Hygienemanagementsystems des Krankenhauses, in dessen Rahmen Strukturen und Prozesse beziehungsweise Verfahren auf Einhaltung und Zweckmäßigkeit geprüft werden.

Etwa zwei Monate vor dem Audit wird dem Krankenhaus ein Selbstauskunftsbogen zugesandt. Dieser umfasst unausgefüllt circa 50 Seiten, auf denen die wichtigsten Strukturdaten abgefragt werden. Diese werden dann im Vorfeld auf Plausibilität überprüft. Zudem erfolgt ein Longitudinalvergleich mit den Angaben aus den Vorjahren. Die folgenden Beispiele erläutern das:

  • Beispiel 1: Die Zahl der nosokomialen MRSA-Fälle wird mit den Vorjahreszahlen und den nationalen Referenzwerten verglichen.
  • Beispiel 2: Die Zahl der Behandlungstage wird in Relation zu der Zahl der Pflegekräfte gesetzt, um festzustellen, wie hoch die Arbeitsbelastung der Mitarbeiter ist. Es wird geschaut, wie hier die Entwicklung über die Jahre ist.

Beim Audit wird zunächst der Selbstauskunftsbogen mit den Verantwortlichen des Krankenhauses (Kaufmännische-, ärztliche- und Pflegedirektion, Krankenhaushygieniker, Hygienefachkräfte, Hygienebeauftragte Ärzte, Technische Leitung und andere) besprochen. Hier besteht die Möglichkeit, Unklarheiten auszuräumen oder Fragen zu vertiefen. Anschließend erfolgt nach einem straffen Zeitplan ein mehrtägiger Zyklus von Akteneinsicht, Begehungen und Interviews. Ziel ist es festzustellen, ob die nötigen organisatorischen Strukturen, das nötige Personal und die baulichen Gegebenheiten vorhanden sind, um damit nach den aktuellen Regeln der Hygiene gearbeitet werden kann.
Großen Wert legen die Auditoren darauf festzustellen, ob die vom Krankenhaus geplanten Maßnahmen in der Realität auch gelebt werden. Es wird überprüft, ob dem Arzt oder der Pflegefachkraft auf der Station die hygienischen Vorgaben bekannt sind und ob sie diese auch einhalten.

Ja. Dies ist bei jedem Audit erforderlich, nicht nur bei einem Krankenhaushygieneaudit. Da im Rahmen des Audits eine Fülle von Dokumenten überprüft und eine Vielzahl von Mitarbeitern interviewt werden, braucht sowohl das Krankenhaus als auch das Gesundheitsamt hierfür eine gewisse Vorlaufzeit, um einen geordneten Ablauf zu garantieren. In der Regel erfolgt die Ankündigung etwa vier bis acht Wochen vorher.

Ja. Zuweilen wird Kritik daran geäußert, dass sich die Krankenhäuser auf die Audits vorbereiten und somit hygienische Mängel "vertuschen" könnten. Um diesen Vorwurf möglichst zu entkräften, erfolgen bei jedem Audit Abweichungen vom Auditplan, das heißt es werden jedes Mal auch spontan Bereiche auditiert, die vorher nicht eingeplant waren. Zudem erfolgen auch unangekündigte Kurz-Audits außer der Reihe.

Je nach Größe des Krankenhauses dauert die Auditierung zwischen zwei und fünf Tagen. Die Präsenz des Gesundheitsamtes vor Ort beträgt dabei pro Audit bis zu 70 Stunden. Hinzu kommt eine Vor- und Nachbereitung von bis zu 90 Stunden. Im Vergleich dazu: die andernorts üblichen Begehungen der Krankenhäuser dauern in der Regel nur wenige Stunden, zum Beispiel bei einem 500-Betten-Haus einen Vormittag.

Das Auditorenteam besteht aus einer Fachärztin für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie und einer erfahrenen Hygienefachkraft. Auch dies ist – wenn zwar nicht einzigartig, so doch nicht alltäglich – eine bremische Besonderheit. Die Auditierung wird von Mitarbeitern durchgeführt, die selber über jahrelange Berufserfahrung im Krankenhaus verfügen und daher sehr gut wissen, welche Fragen sie stellen und an welchen Stellen sie genau hinsehen müssen.

Ja. Die Auditierung kostet die Auditierung ist gemäß Gesundheitskostenverordnung kostenpflichtig und kann bei einem großen Krankenhaus über 10.000 Euro kosten.

Bisher wurden 35 Audits durchgeführt (Stand September 2019)

Eine strukturierte Auswertung ist derzeit in Arbeit. Hierbei werden die Art und Häufigkeit der bisher vorgefundenen Mängel dargestellt. Eine detaillierte Veröffentlichung der Überprüfungen erfolgt nicht, denn für eine möglichst objektive Beurteilung und Analyse der Ergebnisse ist es wichtig, dass ein Vertrauensverhältnis zwischen Krankenhaus und Behörde besteht. Allein die Nennung der Häufigkeit von Mängeln oder auch eine konkrete Beschreibung ist weder sinnvoll noch zielführend. Die Bürger können sich aber darauf verlassen, dass die Abstellung von festgestellten Mängeln kontrolliert wird.

Ja. Den schwersten Mangel stellt die sogenannte kritische Abweichung dar.
Das bedeutet, durch den Mangel ist die Sicherheit von Patienten, Personal oder Dritten unmittelbar gefährdet. Kritische Abweichungen sind in jedem Falle unverzüglich abzustellen, ansonsten führen sie bis zu deren Behebung zur Schließung einzelner Bereiche oder des gesamten Krankenhauses. Die Feststellung einer kritischen Abweichung wird in jedem Fall bereits während des Audits kommuniziert. Zur Überprüfung der Abstellung einer kritischen Abweichung ist in jedem Falle ein Nachaudit zwingend erforderlich.

Bei einer sogenannten unkritischen Abweichung werden zwar die hygienischen Rahmenbedingungen nicht vollständig eingehalten werden, die Sicherheit von Patienten, Personal oder Dritten ist aber nicht derart gefährdet, dass es zur Schließung einzelner Bereiche oder des gesamten Krankenhauses führt. Unkritische Abweichungen sind innerhalb einer vorgegebenen Frist durch die erforderlichen Korrekturmaßnahmen abzustellen. Die Feststellung einer unkritischen Abweichung wird bereits während des Audits kommuniziert.

Die Formulierung von Hinweisen wird notwendig, wenn innerhalb des Managementsystems beziehungsweise der gelebten Praxis Schwachstellen erkannt wurden, die Verbesserungsmaßnahmen erfordern. Bleiben (wirksame) Maßnahmen zur Beseitigung der Schwachstellen aus, werden diese Schwachstellen beim nächsten Audit als "Abweichung" bewertet.

Die Formulierung von Empfehlungen wird notwendig, wenn innerhalb des Managementsystems oder der gelebten Praxis Verbesserungsmöglichkeiten erkannt wurden, deren Umsetzung zu seiner Weiterentwicklung beitragen könnte. Empfehlungen sind Anregungen und Hilfestellungen, die keiner zwingenden Umsetzung bedürfen.

Nein. Die Audits werden auf Grundlage der derzeit gültigen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführt. Dabei werden die einzelnen Elemente des Hygienemanagementsystems des Krankenhauses, die Strukturen und Prozesse bzw. Verfahren auf Einhaltung und Zweckmäßigkeit geprüft. Bei aller gebotenen Sorgfalt kann durch ein Audit zwar ein möglichst weitreichender, jedoch niemals vollständiger Überblick gewonnen und auch nur ein begrenztes Zeitfenster abgebildet werden, das heißt ein mängelfreies Ergebnis kann dennoch bedeuten, dass Abweichungen von Forderungen vorhanden sein können. Die Verantwortung für die Einhaltung von Hygiene- und Gesetzesvorschriften liegt grundsätzlich beim Krankenhaus.

Nein. Zwar gab es erwartungsgemäß auch bisher Abweichungen, aber diese wurden stets abgestellt. In den wenigen Fällen von kritischen Abweichungen wurde dafür gesorgt, dass die Mängel unverzüglich behoben wurden.

Ja. Die Behebung von festgestellten Abweichungen muss sich durch ein Nachaudit vor Ort oder eine Bewertung von nachzureichenden Unterlagen nachgewiesen werden. Die Einreichung von Unterlagen genügt, wenn der Nachweis zur Behebung der Abweichungen schriftlich erbracht werden kann.
Nachaudits können sowohl bei "kritischen Abweichungen" als auch bei "unkritischen Abweichungen" erfolgen. Voraussetzung für die Durchführung von Nachaudits ist, dass die Behebung der Abweichungen nur durch einen vor Ort-Besuch bestätigt werden kann.

Grundsätzlich werden die im Rahmen eines Audits erhobenen Angaben nicht an Dritte weitergegeben, sondern verbleiben vertraulich beim Gesundheitsamt. Es kann jedoch unter bestimmten Voraussetzungen erforderlich werden, die Senatorische Dienststelle über besondere Sachverhalte zu informieren. In folgenden Fällen erfolgt eine Information der Senatorischen Dienststelle:

  • Kritische Abweichungen, die nicht sofort oder innerhalb kürzester Zeit abgestellt werden können und daher zur Schließung von Bereichen führen
  • Vom Gesundheitsamt eingeforderte Maßnahmen, die strukturelle Auswirkungen haben (zum Beispiel Schließung von Stationen, Notaufnahmen und anderes)
  • Situationen, die eine unmittelbare Patientengefährdung darstellen
  • Mangelnde / fehlende Kooperation (zum Beispiel wiederholte Aufforderungen zur Datenbereitstellung, wiederholt auftretende Abweichungen, ohne dass erkennbar der Versuch unternommen wurde, diese abzustellen)

Weitere Informationen

Ansprechperson

Michael Kaufmann

Referat Infektionsepidemiologie

Gesundheitsamt
Horner Str. 60-70
28203 Bremen